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Metaanalyse Herzinsuffizienz plus Vorhofflimmern: Betablocker ohne Nutzen

Betablocker scheinen bei systolischer Herzinsuffizienz nicht durchgängig die Mortalität zu senken. Patienten mit Vorhofflimmern als Komorbidität profitieren offenbar prognostisch nicht von dieser Therapie, wie Ergebnisse einer sorgfältig durchgeführten Metaanalyse belegen.

© ESC Congress 2014

Es mutet paradox an: Einerseits werden Betablocker in allen Leitlinien sowohl bei Herzinsuffizienz (zur Prognoseverbesserung) als auch bei Vorhofflimmern (zur Frequenzregulierung) vorrangig empfohlen. Anderseits verringern Betablocker ausgerechnet bei Patienten, bei denen – was häufig der Fall ist – Herzinsuffizienz und Vorhofflimmern zusammenkommen, offenbar nicht das Sterberisiko.

Zu dieser Erkenntnis gelangte eine internationale Forschergruppe um Dr. Dipak Kotecha von der Universität Birmingham auf der Grundlage einer Metaanalyse von Daten aus zehn placebokontrollierten Betablocker-Studien, an denen insgesamt 18.254 Patienten mit systolischer Herzinsuffizienz beteiligt waren.

Zugriff auf Individuelle Patientendaten

Die Autoren hatten dabei jeweils Zugang zu den individuellen Patientendaten, was der Metaanalyse besondere Qualität verleiht. Kotecha hat die simultan im Fachblatt „The Lancet“ publizierten Ergebnisse beim Kongress der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) in Barcelona vorgestellt.

Von den weit mehr als 18.000 Studienteilnehmern befanden sich 13.946 (76 Prozent) im Sinusrhythmus, während 3.066 Patienten (17 Prozent) zusätzlich Vorhofflimmern hatten. Nach einer Beobachtungszeit von im Mittel 1,5 Jahren betrug die Sterberate in der Patientengruppe ohne Vorhofflimmern 16 Prozent, bei den Patienten mit zusätzlich bestehendem Vorhofflimmern war sie nicht überraschend mit 21 Prozent deutlich höher.

Keine Mortalitätssenkung bei Vorhofflimmern

In der Gruppe ohne Vorhofflimmern entsprach die Wirkung der Betablocker ganz den Erwartungen: Die Gesamtmortalität wurde bei diesen Patienten signifikant um 27 Prozent im Vergleich zu Placebo reduziert.

Eine Überraschung ist das Ergebnis in der Gruppe mit Vorhofflimmern: Bei diesen Patienten hatten Betablocker nicht den geringsten Einfluss auf die Mortalität. Dieser Mangel an prognostischem Nutzen war durchgängig in allen etwa nach Alter, Geschlecht, Auswurffraktion, Herzfrequenz oder NYHA-Klasse aufgeschlüsselten Subgruppen zu beobachten.

Das gleiche Muster zeigte sich bei der Analyse der kardiovaskulären Todesfälle und kardiovaskulär bzw. durch Herzinsuffizienz bedingten Klinikeinweisungen: Signifikante Reduktion auch dieser Ereignisse, wenn kein Vorhofflimmern bestand, dagegen keine Reduktion bei Patienten mit Vorhofflimmern.

Betablocker nicht mehr Standardtherapie?

Im Hinblick auf Patienten mit Herzinsuffizienz und Vorhofflimmern ergeben sich nach Ansicht der Autoren aus diesen Ergebnissen zwei von den Leitlinien partiell abweichende Schlussfolgerungen:

  • Betablocker sollten bei diesen Patienten nicht mehr als bevorzugte Option zur Frequenzkontrolle gegenüber anderen frequenzregulierenden Therapien genutzt werden.
  • Betablocker sollten bei diesen Patienten nicht länger als Standardtherapie zur Verbesserung der Prognose betrachtet werden.

Hinsichtlich der Frequenzkontrolle ist allerdings zu fragen: Was sind die Alternativen, wenn Betablocker nicht mehr die bevorzugte Therapie sein sollen?

Vor allem die Digitalis-Therapie rückt dann natürlich ins Blickfeld. Allerdings mehren sich in jüngster Zeit Hinweise aus retrospektiven Studien, dass diese Therapie möglicherweise mit einer Zunahme der Mortalität assoziiert ist. Experten raten inzwischen zur Zurückhaltung.

Auch die Nicht-Dihydropyridine Verapamil und Diltiazem, die eine Herzinsuffizienz verschlechtern können, scheinen in dieser Situation nicht die beste Wahl zu sein, um die erhöhte Herzfrequenz zu drosseln.

Am Ende wird die Wahl doch wohl wieder häufig auf Betablocker als frequenzregulierende Therapie fallen. Zwar verbessert diese Therapie bei Koexistenz von Herzinsuffizienz und Vorhofflimmern nicht die Prognose, wie die Metaanalyse gezeigt hat. Ihre Ergebnisse belegen aber auch, dass Betablocker bei dieser klinischen Konstellation zumindest mit keiner Risikozunahme einhergehen.

Kotcheta D et al. BB-meta-HF: Efficacy of beta-blockers in heart failure patients with atrial fibrillation: Individual patient meta-analysis from the Beta-blockers in Heart Failure Collaborative Group. Abstract Nr. 5688
publiziert am: 4.9.2014 16:00 Autor: Peter Overbeck Quelle: springermedizin.de basierend auf: Jahrestagung European Society of Cardiology (ESC) vom 30.8.-3.9.2014 in Barcelona. Simultan publiziert in: Kotecha D et al. Efficacy of β blockers in patients with heart failure plus atrial fibrillation: an individual-patient data meta-analysis. Lancet 2014, online 2. September 2014, doi:10.1016/S0140-6736(08)61345-8
 
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